Стоматологический анамнез - Врач стоматолог ортопед - Чубаров Дмитрий Евгеньевич

Email *

ФИО пациента *

Телефон *

Возраст *

По направлению от

Как бы Вы оценили состояние Вашей ротовой полости?

Оличное
Хорошее
Среднее
Плохое

Предыдущий стоматолог

Дата последнего осмотра полости рта

Дата последнего рентгена

Дата последнего лечения

Как часто Вы посещаете своего стоматолога, каждые :

1. Вы боитесь лечиться у стоматолога?

Да
Нет

2. Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?

Да
Нет

3. Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?

Да
Нет

4. Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?

Да
Нет

5. Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?

Да
Нет

6. Были ли какие-то из зубов удалены или каких зубов никогда не было?

Да
Нет

7. Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?

Да
Нет

8. Проводилось ли Вам лечение десен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов?

Да
Нет

9. Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?

Да
Нет

10. Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?

Да
Нет

11. Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?

Да
Нет

12. Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно , без травмы)? Трудно ли Вам есть яблоко?

Да
Нет

13. Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?

Да
Нет

14. Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года?

Да
Нет

15. Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи?

Да
Нет

16. Чувствуете или видите ли Вы ямки (впадины, углубления) на жевательной поверхности зубов?

Да
Нет

17. Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете; Избегаете ли Вы чистку каких-либо зубов?

Да
Нет

18. Есть ли у Вас бороздки или выемки на зубах возле десневого края?

Да
Нет

19. Бывали ли случаи, когда у Вас ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба?

Да
Нет

20. Часто ли у Вас застревает пища между зубами?

Да
Нет

21. Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)

Да
Нет

22. При смыкании зубов, чувствуете ли Вы , что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?

Да
Нет

23. Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?

Да
Нет

24. Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?

Да
Нет

25. Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?

Да
Нет

26. Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?

Да
Нет

27. Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?

Да
Нет

28. Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?

Да
Нет

29. Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?

Да
Нет

30. Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?

Да
Нет

31. Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов?

Да
Нет

32. Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?

Да
Нет

33. Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?

Да
Нет

34. Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?

Да
Нет

35. Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?

Да
Нет

36. Были ли Вы когда либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?

Да
Нет

Поделиться ссылкой: